تحلیل حالات شکست در فرآیند جراحی قلب با استفاده از تکنیک hfmea

مقدمه: با نگاه اجمالی به آمار منتشر شده از سوی ارگان های مختلف بین المللی در خصوص رخداد خطاهای مختلف در نظام سلامت، می توان نتیجه گرفت که خطاهای پزشکی (خطاهای تشخیصی، تجویزی، درمانی)، مدیریتی و سیستمی در بیمارستان ها و مراکز درمانی، نقش مهمی را در تحمیل هزینه های بالا و افزایش میزان جراحت و مرگ و میر در دنیا ایفا می نمایند. از سوی دیگر بیماری قلبی به عنوان اولین عامل مرگ و میر در کشورهای صنعتی و دومین عامل مرگ و میر در ایران همواره توانسته است موضوع قابل بحث محققان در حوزه درمان باشد. با توجه به بالقوه بودن این حوزه در خطرپذیری، بروز هر خطایی چه بسا کوچک، می تواند جان بیمار را به خطر انداخته و هزینه هایی را به بیمار و بیمارستان تحمیل نماید.   روش کار: در مطالعه حاضر، با بهره گیری از تکنیک تحلیل حالات شکست و آثار آن در سلامت (hfmea) ، خطاهای فرآیند جراحی قلب باز شناسایی، دسته بندی، ارزیابی و اولویت بندی شدند و در نهایت راهکارهایی جهت کنترل و کاهش آن ها ارایه گردید. در پروژه مذکور با استفاده از تکنیک hfmea ، فرآیند جراحی قلب باز مورد بررسی قرار گرفت.   یافته ها: چهار فرآیند، 22 مورد زیر فرآیند، و 82 فعالیت مشخص شد و برای این فعالیت ها در مجموع 160 حالت شکست مشخص شد، همچنین علل وقوع حالات شکست تعیین شد و با تحلیل کمی و کیفی آن ها، چهار حالت شکست حائز اهمیت شناخته شدند و برای آن ها ارایه راهکار صورت گرفت. معاینه ناقص بدن و آسیب عصب صافن از جمله حالات شکست استخراج شده بودند که به دلایلی چون کم توجهی معاینه کننده در خصوص معاینه ناقص و شباهت عصب و رگ در مورد آسیب صافن رخ می دهند. مانورهای تعرفه ای و حضور ارزیاب دوم به ترتیب از راهکارهای پیشنهادی برای کاهش خطاهای ذکر شده می باشند. همچنین تطبیق اشتباه عروق قلب با آنژیوگرافی و تخمین اشتباه طول رگ از دیگر حالات شکست شناسایی شده در این تحقیق بود. مواردی چون عدم تفسیر دقیق آنژیوگرافی و بی دقتی جراح و کمک جراح در اندازه گیری طول رگ به ترتیب به عنوان علل ریشه ای آن ها در نظر گرفته شد. راهکارهایی همچون انجام آنژیوگرافی در نماهای مختلف و به صورت سه بعدی و اندازه گیری طول رگ از طریق آنژیوگرافی به عنوان راهکارهایی پیشنهادی جهت کاهش این خطاها در نظر گرفته شد.   نتیجه گیری: در پروژه انجام شده در جراحی قلب باز، مواردی چون عدم ثبت، توجیه ناکافی بیمار، نبود امکانات مدرن و روزآمد برای شناسایی دقیق تر و صریح تر وضعیت، عوامل بارزی به نظر می رسید.